Форма заяви на лікування за кордоном (зразок)

ЗРАЗОК: Форма заяви на лікування за кордоном

Міністру охорони здоров'я (П.І.Б.)

Громадянина (нки) України (П.І.Б.),

який (яка) мешкає за адресою (назва вулиці, населений пункт, область, поштовий індекс)

ЗАЯВА

Прошу направити на лікування за кордон до (назва лікувального закчаду) мою дитину (П.І.П.) з діагнозом (назва захворювання).

Додаток:

1. Особиста заява хворого (батьків).

2. Лист-направлення обласного управління охорони здоров'я за місцем проживання.

3. Виписка з історії хвороби з місця проживання, завірена керівником лікувально- профілактичного закладу (надрукована).

4. Висновок головного спеціаліста МОЗ про необхідність направлення на лікування за кордон (2 примірники).

5. Запрошення клініки із зазначенням вартості лікування та реквізитів банківського рахунку клініки (з перекладом на українську мову).

6. Довідка з місця проживання та про склад сім'ї (форма 3).

7. Довідка про заробітну плату або пенсію за рік.

 

Дата Підпис

НОВИНИ
23.05.2018 : ДЕНЬ МАТЕРИ 2018
10.05.2018 : Подарок от Общества Милосердия
16.04.2018 : У Національному Інституті Раку провели 11 операцій із пересадки кісткового мозку протягом минулого року
СТАТТІ
15.03.2018 : Стаття ВІДПОВІДІ НА ПИТАННЯ НАШИХ ПАЦІЄНТІВ
01.02.2018 : Митрополит Онуфрий благословил благотворительную акцию помощи киевским больницам
15.01.2018 : Рак: мифы и заблуждения